آزمون تعیین شکستگی DNA اسپرم

آزمون تعیین شکستگی DNA اسپرم

SDF شکسته شدن یک و یا هر دو رشته ملکول DNA در کروموزوم اسپرم می باشد. اگر این شکست در ژنهای مورد نیاز برای رشد جنین اتفاق بیافتد و اصلاح نشود، پیامد آن مرگ جنین می باشد.

 

استرس های اکسیداتیو (تاثیر مخرب رادیکال های آزاد برسلول) عمده ترین علت SDF است.

 

عفونت ها، تاثیر داروها، سیگار، تماس با آلوده کننده های محیطی و حرفه ای، سن بالا، واریکوسل، افزایش دمای بیضه (استغاده از laptop و حمام داغ)، بیماری های مزمن نظیر دیابت، سرطان و درمان سرطان، تغذیه نامناسب و چاقی هم می توانند منجر به SDF شوند.

 

و میزان تخریب تعیین می گردد و به صورت   SDF با استفاده از این تست میزان و در صدد اسپرم های دچارDFI  گزارش می شود.

در این تست، محل های شکستگی با رنگ قرمز و محل های بدون شکست بارنگ سبز در زیرمیکروسکوپ فلورسنت مشخص می گردند.

 

شاخص ( DFI (DNA Fragmentation indexنشان دهنده توانایی باروری در اسپر می باشد و بصورت زیر گزارش می شود:

 

:DFI

  Excellent or good fertility potential           >  or = 15%

Good to fair fertility potential           15% - 25%

Fair to poor fertility potential                            > 25%

 

مقادیر بالای SDF در بیش از ۲۵ درصد مردان نابارور یافت می شود و تقریبا در ۱۰ درصدد بیماران نابارور که دارای اسپرموگرام طبیعی هستند، نیز SDF در محدوده پاتولوژیک قرار دارد. بنابراین SDF بعنوان یک پارامتر مستقل و تکمیل کننده بررسی و ارزیابی کیفیت اسپرم در ارزیابی میزان موفقیت IVF او IUI بکارمی رود.

 

:References

Anderson A et al. Sperm DNA decondecsation assay and selection of assisted reproductive technology method. ASRM May 2007 Abstract

Brown DB et al. Some cases of human male infertility are explained by abnormal in vitro human sperm actication. Fertility and Sterility 1995; 64(3): 612-622

 Merryman DC, Rivnay B, Honea. KL and Brown D. Sperm DNA Decondensation (SDD") and sperm Penetration Assay (SPA) with Gradient Preparation Are Not Predictive of Pregnancy Outcome in in Vitro Fertilization (IVF) cycles with Intracytoplasmic Sperm injection (ICSI) ASRM May 2007. Abstract

 Evenson DP, Darzynkiewicz Z, Melamed MR. Relation of Mammalian sperm chromatin heterogeneity of fertility. Science 1980; 21.0:1131-3

Bungum M, Humaldan P, Axmon A, et al. Sperm DNA integrity assessment in prediction of assisted reproduction technology outcome. Human Reproduction 2007; 22:174-9

Evenson DP, Jost LK, Marshall D, et al. Utility of the sperm chromatin structure assay as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic. Human Reproduction 1999; 14:1039-49

آزمون های ترومبوفیلیایی

آزمون های ترومبوفیلیایی

ترومبوفیلیا بیان کننده استعداد فرد به ترومبوز می باشد. این افزایش استعداد، می تواند ناشی از نقص هایی در سیستم انعقاد، فیبرینولیز یا تجمع پلاکتها یا آسیب به اندوتلیوم عروق باشد. حدود ٪۴۰ موارد ترومبوفیلی با زمینه ی ارثی می باشد. ترومبوفیلیایی ارثی به دلیل ایجاد ترومبوز در سیستم گردش خون جفت و رحم و کاهش پرفوزیون می تواند در اوایل یا در اواخر حاملگی موجب سقط گردد.

 

پاره ای از مشکلات حاملگی از قبیل عدم رشد و یا تاخیر رشد جنین  Placental Abruption به همراه پره اکلامپسی را می توان به جریان خون غیر عادی جفت نسبت داد. در حدود ٪۳۰ از موارد و مشکلات بالینی حاملگی با زمینه ژنتیکی ترومبوفیلیا همراه است، هر چند که حاملگی نافرجام غالبا ناشی از مشکلات ترومبوفیلی مادر می باشد. ولی ترومبوفیلی جنین ناشی از به ارث رسیدن عوامل ترومبوفیلیک از پدر ومادر را نیز نمی بایستی از نظر دور داشت.

 

آزمون های ذیل در تشخیص ترومبوفیلیا انجام می گردد: پروتئین C . S

پروتئین های C , S هر دو وابسته به ویتامین K بوده و در کبد سنتز می شوند. پروتئین C مهار کننده برخی از فاکتورهای انعقادی بوده و پروتئین S بعنوان یک کوفاکتور برای پروتئین C عمل می کند. کمبود مادرزادی هر دو پروتئین شناخته شده، که می تواند در بروز ترومبوزهای وریدی نقش داشته باشد. میزان پروتئین C و S در خون بروش الابزا قابل اندازه گیری می باشد.

 

آنتی ترومبین ااا

گلیکوپروتئینی غیر وابسته به ویتامین K می باشد که درکبد تولید شده و مهمترین مهار کننده ترومبین و سرین پروتئازهای انعقادی می باشد. کمبود مادرزادی آنتی ترومبینIII می تواند در بروز ترومبوزهای وریدی نقش داشته باشد. میزان آنتی ترومبینIII بروش الیزا قابل اندازه گیری است.

 

PT-APTT

این آزمایش ها جهت ارزیابی مسیرهای داخلی و خارجی سیستم های انعقادی انجام می شود. افزایش PT در کمبود فاکتور های مسیر خارجی و نیز در اختلالات انعقادی ارثی، بیماری کبد، کمبود ویتامین K و درمان با وارفارین دیده می شود. افزایش APTT در کمبود فاکتورهای مسیر داخلی و وجود مهارکننده های غیر اختصاصی همانند: LAC (Lupus Anti Coagulant) و در درمان با هپارین دیده می شود.

 

هموسیستئین و موتاسیون MTHFR (Methylene Tetra Hydro Folate Reductase)

هموسیستئین اسید امینه ای است که از تبدیل متیونین به سیستئین ایجاد می شود و دارای خواص آتروژنیک و پروترومبوتیک می باشد. افزایش میزان هموسیستئین خون در اثر نقص مادرزادی آنزیم های در گیردر متابولیسم این اسید آمینه رخ می دهد که مهمترین آن ها MTHFR می باشد.

 

شواهد بالینی نشان داده که افزایش هموسیستئین در خون می تواند به عنوان عامل خطر در بروز بیماریهای ترومبوامبولیک وریدی عمل نماید. مهمترین علت ژنتیکی افزایش هموسیستئین در خون ایجاد موتاسیون در آنزیم MTHFR بوده که در طی آن فعالیت آنزیم کاهش می یابد(T mutation) به حرارت حساسی می گردد. هموزیگوت های این موتاسیون (TT) دارای مقادیر افزایش یافته هموسیستئین در خون می باشند که اغلب با کاهش اسید فولیک سرم هم همراه است.

موتاسیون MTHFR با روش PCR قابل تشخیص و شناسایی بوده و میزان هموسیستئین در خون به روش الایزا اندازه گیری می شود.

 

مو تاسيون پروترومبين (Prothrombin Mutation)

پروترومبین، پیش ساز ترومبین محصول نهایی آبشار انعقادی و پروتئینی وابسته به ویتامین K است که در کبد سنتز می شود. موتاسیون ژن پروترومبین خطر بروز ترمبوزهای وریدی در طی بارداری را افزایش می دهد. ژن پرو ترومبین بر روی کروموزوم ۱۱ واقع شده است. این موتاسیون باعث جانشینی ادنین بجای گوانین در موقعیت ۲۰۲۱۰ ژن پروترومبین شده که بصورت G20210A نشان داده می شود.

در افراد هتروزیگوت برای این موتاسیون، مقدار پروتئین ۳۰ درصد بالاتر از افراد طبیعی است، موتاسیون ذکر شده به روش PCR قابل شناسایی می باشد.

 

 

موتاسیون فاکتور ) Vفاکتور لیدن ( G1691A Leiden)

فاکتور لیدن شایعترین علت ترومبوفیلیایی مادرزادی می باشد. فاکتور V در پلاسما به فرم غیر فعال حضور دارد که تحت تاثیر ترومبین به فرم فعال خود در می آید که به نوبه خود کوفاکتور تبدیل پروترومبین به ترومبین می باشد. فاکتور V فعال شده تحت تاثیر پروتئازها ) پروتئین ( C غیرفعال می گردد.

 

 

فاکتور V موتاسیون یافته که بعنوان فاکتور لیدن شناخته می شود، کمتر تحت تاثیر پروتئین C غیر فعال می شود و بنابراین فاکتور V فعال بیشتری در گردش خون وجود داشته که به نوبه خود با تولید بیشتر ترومبین زمینه انعقاد را افزایش می دهد. موتاسیون فاکتور V بروش PCR قابل تشخیص و شناسایی است و مقاومت به پروتئین C که در ۹۵-۹۰ درصد موارد بعلت وجود فاکتور لیبدن می باشد به روش سرولوژیک قابل اندازه گیری می باشد.

 

مو تاسيون فيبرينوژن (Beta-Fibrinogen Mutation )

فیبرینوژن یکی از مهمترین پروتئینهای آبشار انعقادی می باشد که موتاسیون در موقعیت ۴۵۵ ناحیه پروموتری زنجیره بتای آن (G-455A)، باعث افزایش میزان فیبرینوژن شده و خطر ترومبوز را افزایش می دهد. بررسی این سو تاسیون با استفاده از روشهای آنالیز DNA قابل انجام می باشد.

 

مو تاسيون PAI (Plasminogen Activator inhibitor)

 PAI-1اصلی ترین مهار کننده فعال کننده های پلاسمینوژن در پلاسما می باشد که قادر است به سرعت هم فعال کننده بافتی پلاسمينوژن (PA-t) و هم فعال کننده پلاسمينوژن اوروکینازی (u-PA) را غیر فعال نماید.

1- PAI در کبد و سلول های اندوتلیالی تولید شده و تولید آن تحت تاثیر واسطه های فیزیولوژیک می باشد. PAI-1 مهمترین مهار کننده سیستم فیبرینولیتیک بوده و بنابراین مقادیر افزایش یافته آن با مهار فیبرینولیز ریسک بروز ترومبوز را افزایش می دهد. مقادیر سر می 1- اPA تحت تاثیر عوامل محیطی و ژنتیکی می باشد.

تحقیقات نشان داده پلی مورفیسم ژن PAI-1 در میزان سرمی آن تاثیر می گذارد. افراد دارای ژنوتیب4G/4G بیشترین مقدار PAI-1 و افراد   5G/5Gکمترین مقدار 1-PAl را دارا می باشند. بطوری که میزان 1-PAl در 4G/4G حدود ۲۵ درصد بالاتر از افراد دارای ژنوتیپ 5G/5G می باشد. تعیین ژنوتیپ  PAI-1به روش PCR قابل شناسایی و تشخیص است.

 

موتاسیون فاکتور XIII V34L))

فاکتور XIII یا فاکتور تثبیت کننده فیبرین، آنزیمی است که در روند تشکیل لخته اتصال بین رشته های فیبرین را انجام می دهد. این فاکتور توسط ترومبین و کلسیم فعال شده و باعث پایداری لخته و مقاومت آن در برابر فیبرینولیز می گردد. موتاسیون در اسیدآمینه سی و چهارم این پروتئین که باعث تغییر والین به لوسین می شود )موتاسیون (V34L، با توجه به تاثیر آن بر ساختار رشته های فیبرینی در لخته، باعث کاهش احتمال ترومبوز می گردد. بررسی این موتاسیون با استفاده از روشهای آنالیز DNA قابل انجام است.

 

موتاسیون آنتی ژن پلاکتی (HPA-1 Mutation - Glycoprotein PLA1 / PLA2)  )

یکی از عوامل اصلی تجمع پلاکتی در لخته، اتصال پلاکتها و فعال شدن آنها از طریق گلیکوپروتئین سطحی GPIlIa می باشد. این گلیکوپروتئین حاوی اپی توپی به نام آنتی ژن پلاکت انسانی (1-HPA ) یا آنتی ژن پلاکتی(PLA) است کم محل اتصال فیبرینوژن می باشد.

 

این آنتی ژن دارای دو آلل HPA-1b (PLA2)و HPA-1a (PLA1) است که آلل HPA-1b ناشی از جایگزینی اسید آمینه پرولین به جای لوسین در موقعیت سی و سوم این بیرون می باشد (موتاسیون Leu33Pro یا T196C ) که بروز این موتاسیون باعث می شود تا زمینه ترومبوز در افراد دارای آللHPA-1b بیشتر باشد. بررسی این موتاسیون استفاده از روش های آنالیز DNA قابل انجام می باشد.

 

پانل آزمون های ترومبوفیلیایی

(455 G>A) Fibrinogen B  Mutation

Factor xlii Mutation (V34L)

PAI Mutation (4G/5G)

MTHFR Mutation (C677T,A1298C)

Prothrombin Mutation (G20210A)

HPA-1 Mutation Glycoprotein PLA1/PLA2

Factor V Mutation (G1691A Leiden)

Homocystein

PT, PTT

AntiThrombin Ill

Protein S,C

کلیه افراد با سابقه ی ترومبوز و بیماران با مشکلات شریانی و یا کلیه زنانی که سابقه ی سقط جنین یا مرگ جنین، پره اکلاپسی شدید، Placental Abruption و یا تاخیر در رشد جنینی دارند، می بایستی از نظر فاکتورهای خطر ترومبوفیلیک کنترل گردند.

نتایج آزمون های مولکولی به صورت Normal,  Heterozygote , Homozygote گزارش می شوند.

 

آنتی مولرین هورمون (AMH)

آنتی مولرین هورمون (AMH)

آنتی مولرین هورمون (AMH) پروتئینی است که در دوران جنینی از سلولهای سرتولی بیضه ترشح می شود و از تبدیل لوله های مولرینی به رحم از سایر ساختارهای مولرینی جلوگیری می کند۰ در جنین موندشت فقدان HAM ، باعث تشکیل اجزای تناسلی جنس مونث می گردد، میزان AMH در خون با سنن و جنس مرتبط است.

 

در مردان پس از بلوغ، کاهش و در زنان تا قبل از بلوغ قابل اندازه گیری نمی باشد. AMH در زنان هنگام بلوغ و باروری از سلول های گرانولزای فولیکول های اولیه (با قطر کمتر از ۶ میلیمتر) ترشح می شود و به موازات رشد فولیکول ترشح آن کاهش یافته؛ بطوریکه در فولیکول های با اندازه ۸ میلی متر و بیشتر AMH یافت نمی شود. میزان AMH در خون در هر روز از سیکل ماهیانه ثابت است.

 

 

از آنجا که AMH تنها در فولیکولهایی اولیه کوچک تولید می شود، بنابراین مقدار آن در خون نشان دهنده تعداد فولیکول های در حال رشد است که این نیز به نوبه خود متأثر از میزان کل ذخایر فولیکولی تخمدان یا ovarian reserve می باشد؛ بنابراین با گذر سن و به موازات کاهش ذخایر فولیکولی تخمدان میزان AMH خون، حتی زود تر از افزایشں FSH کاهش می یابد. زمانی که تخمدان دارای تعداد زیادی فولیکولهای کوچک است، نظیر آنچه در زنان مبتلا به تخمدان پلی کيستيک (PCOS) وجود دارد، میزان AMH در خورن افزایش می یابد.

 

در حالی که در زنانی که نزدیک به زمان یائسگی هستند یا به دلایل دیگر تعداد فولیکولی های باقیمانده آنها کاهش داشته است، میزان AMH خون نیز کاهش می یابد. همچنین زنان دارای میزان بالاتر AMH/ در خون، پاسخ باقری به تحریک تخمدان در روند IVF می دهند و در نتیجه تعداد بیشتری تخمک بازیافت می شود که می تواند میزان موفقیت IVF را بالاتر ببرد.

 

آزمون AMH در موارد زیر انجام می شود:

1. تخمین میزان ذخایر فولیکولی تخمدان
2. براورد میزان موفقیت IVF
3. تخمین زمان یائسگی
4. کمک به تشخیص تخمدان پلی کیستیک
5. تایید تشخیص نارسایی تخمدان
6. بررسی وضعیت باروری در زنان متعاقب شیمی درانی

 

مقادیر مورد انتظار:

ng/ml 1-7.9                            →           ذخایر فولیکول طیعی

   Less than 1 ng/ml              →            کاهش ذخایر فولیکولی

   More than 7.9 ng/ml          →         احتمال وجود PCOS

نکات مهمی که پزشکان محترم می بایست لحاظ نمایند:

نکات مهمی که پزشکان محترم می بایست لحاظ نمایند:

آزمایشهای غربالگری ناهنجاریهای کروموزومی جنین از قبیل تریزومی های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ در حال حاضر بطور گسترده در آزمایشگاه ها در حال انجام می باشد. متاسفانه فرآیند فعلی، در پاره ای موارد به علت نکات خاصی که مورد غفلت قرار می گیرد منجر به نتایجی می گردد که بیمار و پزشک و آزمایشگاه را دچار مشکل می کند. رعایت آنها می تواند به کاهش خطا و نتایج بهتر و رضایت بیشتر منجر گردد.

۱- مشاوره و توضیحات لازم در مورد چگونگی آزمایشهای غربالگری و نتایج آنها و اقداماتی که متعاقبا" بدنبال نتایج مثبت (ریسک بالا) باید انجام گردد. فرد باردار، این نکته را کاملا" باید دریابد که با انجام این آزمایش با آمار و احتمالات روبرو است.

۲- درخواست صحیح نوع آزمایش که می بایست بر طبق پروتکل دفتر سلامت مادران وزارت بهداشت باشد. این پروتکل به صورت الگوریتم در همین بروشور در دسترس می باشد.

۳- انجام سونوگرافی توسط سونوگرافیست مجربا. هفته بارداری در سه ماه اول باید به درستی و در محدوده ۸۴-۴۵ CRL تخمین زده شود. NT نیز باید بطور صحیح توسط سونوگرافیستی که NT Certified باشد اندازه گیری گردد.

۴- برای حصول به نتیجه معتبر لازم است ، فرد باردار در هفته بارداری مناسب مراجعه نماید. در سه ماه اول، هفته ۱۳-۱۱ و سه ماهه دوم هفته ۱۸-۱۶

۵- از آنجاییکه نتایج غربالگری می بایست با مدین های همان جامعه مقایسه و به صورت Mon گزارش گردند لذا این موضوع بسیار مهم است که آزمایشگاه مورد ارجاع سالانه بیش از ۲۰۰۰ غربالگری داشته باشد تا بتواند از مدین های معتبر و تحت کنترل استفاده نماید.

۶- با توجه به اینکه روش NIPT یا Cell Free DNA به تازگی دردسترس می باشد لذا افراد باردار و پزشکان محترم می توانند از مزایای این روش نیز بهره مند گردند. زمان مراجعه بیجار جهت انجام NIPT هفته ۲۲-۱۱ می باشد.

۷- در صورت صلاحدید پزشک ، افراد با نتیجه ریسک پایین (کمتر از یک هزارم) در سه ماهه اول نیز می توانند از پتانسیل و مزایای روش غربالگری Full IPS بهره مند شوند.

۸- ضروری است که آزمایشات غربالگری سه ماهه اول و دوم هر دو در یک آزمایشگاه انجام گردد.

۹- بارداری های دوقلو به بالا را نمی توان غربالگری کرد.

۱۰- در مورد بارداری های دوقلو اگر یکی از جنین ها مرده باشد و یا ساک حاملگی دیگری باشد که پلاسنتا دارد به علت وجود ترشحات مربوط به آن ، غربالگری بلافاصله قابل انجام نمی باشد و بعد از حذف جنین مرده جهت آزمایش غربالگری سونوگرافی باید تجدید شود.

۱۱- صرفه نظر از نتیجه مثبت یا منفی غربالگری ۳ ماهه اول، آزمایش AFP برای نقص لوله های عصبی و سونوگرافی هدفمند در هفته ۱۸-۱۶ باید انجام شود.

 

 

پروتکل درخواست و پیگیری آزمایش اختلالات کروموزومی قبل از تولد

 

سقط مکرر

سقط مکرر

سقط مکرر به سه نوبت (یا بیشتر) از دست رفتن حاملگی قبل از هفته ۲۰ بارداری اطلاق می شود که با ناباروری متفاوت است. حدود ۱۵ تا ۲۵ درصد زنان با بارداری شناخته شده تجربه یک بار و تنها یک درصد دارای سابقه ۳ بار سقط متوالی هستند. زوج هایی که این مسئله را تجربه می کنند نیازمند ارزیابی های پزشکی و حمایت روانی اند.

علل ایجاد سقط مکرر

متاسفانه علت سقط مکرر تنها در ۵۰ درصد بیماران مشخص می شود و علت مابقی ناشناخته است. محققان عوامل متعددی را در بروز سقط دخیل می دانند که در اینجا به مهمترین آنها اشاره می شود:

1. علل ژنتیکی و کروموزومی

ناهنجاری در ساختمان و یا تعداد کروموزوم ها علت حدود ۵۰ درصد سقط های زود هنگام تک گیر می باشد. از میان آنها جابجایی کروموزومی یا Translocation شایعترین ناهنجاری ارثی می باشد. درصد معناداری از سقط مکرر نیز با ناهنجاری در ساختمان و یا تعداد کروموزوم (نظیر آنپلوئیدی، موزائیسم، جابجایی کروموزومی یا حذف و یا معکوس شدن کروموزومی) در ارتباط می باشد. جابجایی کروموزومی در ۴ درصد زوج های دارای سقط مکرر دیده شده است در حالیکه این افراد خود سالم می باشند.

۲. سن

با بالا رفتن سن مادر احتمال بروز سقط افزایش می یابد بطوریکه پس از ۴۰ سالگی تقریبا 1/3 بارداری ها به سقط می انجامد و این میزان پس از ۴۵ سالگی تقریبا به ۸۰ درصد می رسد. هم چنین افزایش سن پدر نیز امروزه بعنوان عامل خطر زا در بروز سقط مکرر مطرح است.

۳. اختلالات غدد درون ریز

ناهنجاری های هورمونی علت ۱۵ تا ۶۰ درصد سقط های مکرر به شمار می رود، این اختلالات عبارتند از:

نقص فاز لوتئال  (Luteal Phase Defect)

پروژسترون عامل مهم جهت لانه گزینی و تداوم بارداری می باشد، بنابراین اختلال در تولید و یا عملکرد پروژسترون بر روند بارداری تاثیر مستقیم دارد. نقص فاز لوتئال که با نقصان تولید پروژسترون همراه است می تواند در بروز سقط نقش داشته باشد گرچه در این زمینه اختلاف نظرهایی وجود دارد.

دیابت

دیابت ملیتوس کنترل نشده می تواند با سقط مکرر همراه شود. مطالعات متعدد ارتباط مستقیم بین افزایش میزان هموگلوبین گلیکوزیله ( Hb A1 c) و بروز سقط و بد شکلی های مادرزادی را نشان داده است.

سندروم تخمدان پلی کیستیک PCOS) (

میزان سقط در افراد مبتلا به PCOS حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد می باشد. مکانیسم های دخیل در این زمینه گرچه ناشناخته است اما می تواند با مقادیر افزایش یافته LH ، تستوسترون و آندرستندیون سرم که بر آندومتر تاثیر نامطلوب دارد و یا مقاومت به انسولین که در این بیماران مشاهده می شود، مرتبط باشد.

اختلال هورمون های جنسی که در افراد مبتلا به PCOS پدیدار می شود همچنین می تواند سبب تخمک گذاری زود و یا دیر هنگام، پذیرش ضعیف آندومتر، آشفتگی در تولید، ترشح و عملکرد پروستاگلاندین ها، عوامل رشد و سیتوکاین ها شود که در حفظ و سلامت بارداری موثرند.

بیماری های غده تیروئید

میزان سقط در زنان دارای مقادیر بالای آنتی بادی های تیروئیدی ( آنتی TPO و یا آنتی TG) نسبت به زنان طبیعی بیشتر می باشد. بیماری های خود ایمن تیروئید با دلایل نامشخص می تواند با نقص در لانه گزینی و ناباروری همراه باشد. پرکاری و کم کاری کنترل نشده غده تیروئید نیز با ناباروری و سقط در ارتباط است.

هیپرپرولاکتینمیا:

 پرولاکتین موجود در سرم، در مقدار طبیعی، نقش مهمی در حفظ بارداری و تداوم آن دارد. در افراد دچار هیپرپرولاکتینمیا درمان های پایین آورنده میزان پرولاکتین با میزان بالای موفقیت بارداری همراه بوده است.

۴. ناهنجاری های رحمی

 بد شکلی های مادرزادی رحم در ۱۰ تا ۱۵ درصد زنان دارای سابقه سقط مکرر دیده شده است. از دست رفتن حاملگی می تواند به علت اشکال در Distention رحم و یا لانه گزینی باشد. رحم دارای تیغه که شایعترین بد شکلی رحم است با ضعیف ترین احتمال در موفقیت بارداری همراه می باشد بطوریکه شانس زنده ماندن جنین در موارد درمان نشده تنها ۶ تا ۲۸ درصد و میزان سقط بالاتر از ۶۰ درصد می باشد. لیومیوما، پولیپ های اندومتر و چسبندگی داخل رحم نیز از دیگر ناهنجاری های رحم اند که با سقط مکرر مرتبط می باشد.

۵. ترومبو فیلی و عوامل فیبرینولیتیک

ایجاد لخته در عروق بخش مادری جفت که کاهش و یا نقص در گردش خون جفت را سبب می گردد. می تواند سبب سقط دیر هنگام جنین، محدودیت رشد داخل رحمی، پارگی جفت و یا مسمومیت حاملگی شود. بیماری های ارثی که با افزایش احتمال لخته در مادر همراه اند مرگ جنین در نیمه دوم بارداری را باعث می شود ولی ارتباط آنها با بروز سقط در نیمه اول بارداری چندان روشن نمی باشد.

۶. عوامل محیطی و استرس

علی رغم توجه بیماران شواهد نسبی بر وجود ارتباط بین عوامل مربوط به شغل، استرس و تماس با مواد شیمیایی محیط با سقط مکرر وجود ندارد.

۷. عوامل دیگر

ارتباط بین سقط مکرر با چاقی، مصرف دخانیات، الکل و کافئین نا مشخص می باشد. برخی عوامل عفونى نظير لیستريا مونوسيتوژنز، توکسوپلاسما گوندی، ویروس سیتومگال و ويروس هرپس سیمپلکس عوامل شناخته شده ای در ایجاد سقط های تک گیر می باشد، اما ارتباط انها با سقط مکرر به اثبات نرسیده است.

میزان FSH و استرادیول روز سوم در زنان دارای سقط مکرر با علت نامشخص بالاتر از زنانی است که سقط مکرر با علت شناخته شده دارند. میزان FSH در این روز بیانگر میزان ذخیره تخمدانی، کیفیت و کمیت اووسیت ها می باشد که در میزان باروری دخالت مستقیم دارد. مطالعات جدید نشان می دهد میزان بروز سقط مکرر در زنانی که همسران آنها دارای آنالیز اسپرم غیر طبیعی بوده و یا ناهنجاری در DNA اسپرم دارند، بالاتر از سایر زنان می باشد.

بیماری سلیاک درمان نشده حتی اگر در فرم تحت بالینی باشد با از دست رفتن حاملگی، اختلال در سیکل ماهانه و نه باروری همراه است و به نظر می رسد که درمان بیماری در بهبود مشکلات فوق موثر است.

تشخیص آزمایشگاهی سقط مکرر

مهمترین بررسی های آزمایشگاهی که در تشخیص، ارزیابی و روند درمانی RPL مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از:

آنتی بادی های ضد فسفولیپید APL))

گروهی از آنتی بادی های غیر اختصاصی برای ارگان اند که حضورشان همراه با نارسایی درباروری است. این نارسایی از نظر بالینی می تواند به صورت سقط مکرر، ناباروری با علت نامشخص و ناباروری در اثر اندومتریوز نمایان شود. این آنتی بادی ها با ایجاد لخته نیز در ارتباط اند. انجام این آزمایش برای تمام بیمارانی که سابقه ۲ یا بیشتر سقط متوالی اند، بیماران با اندومتریوز، عدم موفقیت IVF به علت نارسایی در کاشت، سندروم تخمدان نارس، ناباروری با علت نامعلوم و بیماران مشکوک به لوپوس اریتماتوز توصیه می شود. آزمایش به روش الایزا انجام می پذیرد و طی آن دو کلاس آنتی بادی ( lgG - lgM) اندازه گیری می شود.

آنتی بادی های ضد کاردیولیپین(ACA)

انتی بادی هایی هستند که اغلب بر علیه کاردیولیپین ایجاد می شود که یک فسفولیپید غشایی است. این آنتی بادی ها در بیماری های متعددی نظیر لوپوس اریتماتوز، سندروم آنتی فسفولیپید، واسکولیت و سقط های خود به خودی وجود دارد. حضور این آنتی بادی ها در تعداد زیادی از زنان نابارور و دارای سقط مکرر نشان دهنده نقش ایمونولوژیک آنها در ممانعت از بارداری می باشد. آنتی بادی های کاردیولیپین در سه کلاس IgM ,IgG ,IgA وجود دارند که به روش الایزا قابل تشخیص و اندازه گیری می باشد.

ضد انعقاد شبه لوپوس ( (LAC

این ضد انعقاد یک انتی بادی ضد فسفولیپید می باشد که مستقیما بر علیه فسفولیپید های با شارژ منفی تولید می شود و خود را با افزایش زمان PT، aPTT و یا  dRVVT نشان می دهد. حضور این ضد انعقاد با گستره بالینی متنوعی شامل حوادث ترومبوآمبولی شریبانی و وریدی، کاهش پلاکت و سقط مکرر همراه می باشد. حضور LAC در 1 تا 5 درصد زنان دچار سقط مکرر نشان داده شده است. انجام این آزمایش در تمام بیماران دارای سابقه ترومبوز شریانی و یا وریدی، لوپوس اریتماتوز و زنان دارای سابقه ۲ و یا بیشتر سقط توصیه می شود. آزمایش به روش کو آگلومتری انجام می شود و در حقیقت یک روش غربالی می باشد.

آنتی بادی های ضد تیروئید

آنتی میکروزومال ((Anti TPO و آنتی تیروگلوبولین (Anti TG)

اختلالات خود ایمن غده تیروئید با حضور آنتی بادی های ضد تیروئید شامل Anti TPO و Anti TG مشخص می شوند. این آنتی بادی ها شاخص های مستقلی برای خطر از دست رفتن حاملگی می باشد. زبان دارای انتی بادی های ضد تیروئید نسبت به زنان فاقد آن ۲ برابر بیشتر دچار سقط می شوند و تقریبا  30% زنان دارای سقط مکرر دارای تیتر های افزایش یافته یک یا هر دو آنتی بادی ضد تیروئید می باشد. انجام آزمایش اندازه گیری آنتی بادی های ضد تیروئید در بیماران دارای سابقه ناکفایتی تیرویید، زنان نابارور با علت نامشخص و زنان دارای سقط های مکرر توصیه می شود. از آنجا که در زنان دارای آنتی بادی های ضد تیروئید در سه ماهه اول بارداری شانس سقط و یا بروز اختلال عملکرد تیروئید بعد از زایمان حدود ۵۰ درصد می باشد، انجام آزمون فوق برای تمام زنان در سه ماهه اول بارداری توصیه می شود.آزمون فوق به روش الایزا و یا کمی لومینسانس انجام می پذیرد.

 

 

ترومبوفیلی های مادرزادی

بیماری های ژنتیکی اند که خطر بروز ترومبوآمبولی را افزایش می دهد که در طی بارداری به علت تغییراتی که رخ می دهد این احتمال افزایش می یابد. حوادث ترومبو آمبولیک در بروز سقط های مکرر نقش داشته و تمامی زنان باردار دارای سابقه سقط باید از نظر این بیماری های ژنتیکی بررسی شوند.

 

 

آزمون های ذیل در تشخیص عوامل ترومبوفیلیایی سقط مکرر انجام می گردد:

CS پروتئین، پروتئین های C , S هر دو وابسته به ویتامین K بوده و در کبد سنتز می شوند. پروتئین C مهار کننده برخی از فاکتورهای انعقادی بوده و پروتئین S بعنوان یک کوفاکتور برای پروتئین C عمل می کند. کمبود مادرزادی هر دو پروتئین شناخته شده، که می تواند در بروز ترومبوزهای وریدی نقش داشته باشد. میزان پروتئین C و S در خون بروش الایزا قابل اندازه گیری می باشد.

آنتی ترومبین III

گلیکوپروتئینی غیر وابسته به ویتامین K می باشد که در کبد تولید شده و مهمترین مهار کننده ترومبین و سرین پروتئازهای انعقادی می باشد. کمبود مادرزادی آنتی ترومبین امی تواند در بروز ترومبوزهای وریدی نقش داشته باشد. میزان آنتی ترومبین III بروش الیزا قابل اندازه گیری است.

PT-APTT

این آزمایش ها جهت ارزیابی مسیرهای داخلی و خارجی سیستم های انعقادی انجام می شود. افزایش ΡΤ در کمبود فاکتورهای مسیر خارجی و نیز در اختلالات انعقادی ارثی، بیماری کبد، کمبود ویتامین K و درمان با وارفارین دیده می شود. افزایش APTT در کمبود فاکتورهای مسیر داخلی و وجود مهارکننده های غیر اختصاصی همانند:  LAC Lupus Anti Coagulant)) و در درمان با هپارین دیده می شود.

هموسیستئین  و موتاسیون (Methylene Tetra Hydro Folate Reductase) MTHFR

هموسیستئین اسید آمینه ای است که از تبدیل متیونین به سیستئین ایجاد می شود و دارای خواص آتروژنیک و پروترومبوتیک می باشد. افزایش میزان هموسیستئین خون در اثر نقص مادرزادی آنزیم های در گیردر متابولیسم این اسید آمینه رخ می دهد که مهمترین آن هاMTHFR می باشد، شواهد بالینی نشان داده که افزایش هموسیستئین در خون می تواند به عنوان عامل خطر در بروز بیماریهای ترومبوامبولیک وریدی عمل نماید. مهمترین علت ژنتیکی افزایش هموسیستئین در خون ایجاد موتاسیون در آنزیم MTHFR بوده که در طی آن فعالیت آنزیم کاهش می یابد    (T mutation) و به حرارت حساس می گردد. هموزیگوت های این موتاسیون  (TT) دارای مقادیر افزایش یافته هموسیستئین در خون می باشند که اغلب با کاهش اسید فولیک سرم هم همراه است.

موتاسیون MTHFR با روش PCR قابل تشخیص و شناسایی بوده و میزان هموسیستئین در خون به روش الایزا اندازه گیری می شود.

موتاسیون پروترومبین (Prothrombin Mutation)

پروترومبین پیش ساز ترومبین محصول نهایی آبشار انعقادی و پروتئینی وابسته به ویتامین K است که در کبد سنتز می شود. موتاسیون ژن پروترومبین خطر بروز ترمبوزهای وریدی در طی بارداری را افزایش می دهد. ژن پرو ترومبین بر روی کروموزوم ۱۱ واقع شده است. این موتاسیون باعث جانشینی آدنین بجای گوانین در موقعیت ۲۰۲۱۰ ژن پروترومبین شده که بصورت G20210A نشان داده می شود در افراد هتروزیگوت برای این موتاسیون مقدار پروتئین ۳۰ درصد بالاتر از افراد طبیعی است، موتاسیون ذکر شده به روش PCR قابل شناسایی می باشد.

موتاسیون فاکتور V   (فاکتور لیدن G1691 A Leiden )

فاکتور لیدن شایعترین علت ترومبوفیلیایی مادرزادی می باشد. فاکتور V در پلاسما به فرم غیر فعال حضور دارد که تحت تاثیر ترومبین به فرم فعال خود در می آید که به نوبه خود کوفاکتور تبدیل پروترومبین به ترومبین می باشد. فاکتور V فعال شده تحت تاثیر پروتئازها (پروتئین  (Cغیرفعال می گردد. فاکتور V موتاسیون یافته که بعنوان فاکتور لیدن شناخته می شود، کمتر تحت تاثیر پروتئین C غیر فعال می شود و بنابراین فاکتور V فعال بیشتری در گردش خون وجود داشته که به نوبه خود با تولید بیشتر ترومبین زمینه انعقاد را افزایش می دهد.موتاسیون فاکتور V بروش PCR قابل تشخیص و شناسایی است و مقاومت به پروتئین C که در ۹۵ - ۹۰ درصد موارد بعلت وجود فاکتور لیدن می باشد به روش سرولوژیک قابل اندازه گیری می باشد.

مو تاسيون فيبرينوژن (Beta-Fibrinogen Mutation  )

فیبرینوژن یکی از مهمترین پروتئینهای آبشار انعقادی می باشد که موتاسیون در موقعیت ۴۵۵ ناحیه پروموتری زنجیره بتای آن (G-455A )، باعث افزایش میزان فیبرینوژن شده و خطر ترومبوز را افزایش می دهد. بررسی این موتاسیون با استفاده از روشهای آنالیز DNA قابل انجام می باشد.

موتاسیون Plasminogen Activator inhibitor)PAl)

1-PAI اصلی ترین مهارکننده فعال کننده های پلاسمینوژن در پلاسما می باشد که قادر است به سرعت هم فعال کننده بافتی پلاسمینوژن ( PA-t ) و هم فعال کننده پلاسمینوژن اوروکینازی (u-PA) را غیر فعال نماید  PAI-1 در کبد و سلول های اندوتلیالی تولید شده و تولید آن تحت تاثیر واسطه های فیزیولوژیک می باشد.

PAI-1  مهمترین مهار کننده سیستم فیبرینولیتیک بوده و بنابراین مقادیر افزایش یافته آن با مهار فیبرینولیز ریسک بروز ترومبوز را افزایش می دهد. مقادیر سرمی PAI-1 تحت تاثیر عوامل محیطی و ژنتیکی می باشد. تحقیقات نشان داده پلی مورفیسم ژن PAI-1 در میزان سرمی آن تاثیر می گذارد.

افراد دارای ژنوتیپ 4G/4G بیشتر بن مقدار  PAI-1و افراد 5G/5G کمترین مقدار 1-PAl را دارا می باشند. بطوریکه میزان PAI-1 در 4G/4G به حدود ۲۵ درصد بالاتر از افراد دارای ژنوتیپ 5G/5G باشد تعیین ژنوتیپ PAI-1 به روش PCR قابل شناسایی و تشخیص است.

موتاسیون فاکتور  (V34L) XIII

فاکتور XIII یا فاکتور تثبیت کننده فیبرین، آنزیمی است که در روند تشکیل لخته اتصال بین رشته های فیبرین را انجام می دهد. این فاکتور توسط ترومبین و کلسیم فعال شده و باعث پایداری لخته و مقاومت آن در برابر فیبرینولیز می گردد. موتاسیون در اسید آمینه سی و چهارم این پروتئین که باعث تغییر والین به لوسین می شود ( موتاسیون V34L  (با توجه به تاثیر آن بر ساختار رشته های فیبرینی در لخته، باعث کاهش احتمال ترومبوز می گردد. بررسی این موتاسیون با استفاده از روشهای آنالیز DNA قابل انجام است.

موتاسیون آنتی ژن پلاکتی HPA-1 Mutation - Glycoprotein PLA1 / PLA2) )

یکی از عوامل اصلی تجمع پلاکتی در لخته، اتصال پلاکتها و فعال شدن آنها از طریق گلیکوپروتنین سطحی GPIIIa می باشد. این گلیکوپروتئین حاوی اپی توپی به نام آنتی ژن پلاکت انسانی ( 1- ( HPAیا آنتی ژن پلاکتی (PLA ) است که محل اتصال فیبرینوژن می باشد.این آنتی ژن دارای دو آلل (HPA-1a (PLA1 و (HPA-1 b (PLA2 است که آلل HPA-1b ناشی از جایگزینی اسید آمینه پرولین به جای لوسین در موقعیت سی و سوم این پروتئین می باشد.

(موتاسیون Leu33Pro یا  ( T196Cکه بروز این موتاسیون باعث می شود تا زمینه ترومبوز در افراد  دارای آلل HPA-1b DNA بیشتر باشد. بررسی این موتاسیون با استفاده از روش های آنالیز DNA قابل انجام می باشد.

تشخیص پارگی زودرس کیسه جنین

تشخیص پارگی زودرس کیسه جنین

یکی از مشکلات جدی دوران حاملگی پارگی زود هنگام کیسه ای است که جنین در آن قرار داد که تقریبا عامل 3/1 زایمان های زودرس است.

 

مایع آمنیوتیک درون این کیسه، محیطی ضروری برای رشد جنین است.

 

در انتهای دوران بارداری به هنگام زایمان، این کیسه باره شده و مایع درون آن تخلیه و نوزاد متولد می گردد. در صورت پارگی و با سوراخ شدن زود هنگام این کیسه و نشت مایع درون آن، احتمال عفونت جنین و مادر و زایمان زودرس وجود دارد و این حالت موجب عوارض خطرناک و جبران ناپذیری برای جنین خواهد شد.

 

لذا پارگی زودرس کیسه دور جنین یا PROM یکی از اورژانـس های دوران بارداری است و تشخیص به موقع آن ضروری است. همکن است پارگی کیسه و ریزش مایع آمنیوتیک با ترشحات واژن یا ریزش بی اختیار ادرار اشتباه گرفته شود لذا تشخیص مایع آمنیوتیک ازسایر ترشحات بسیار مهم است.

 

آزمایش بررسی پارگی کیسه جنین با دقت 99% و بدون نیاز ب اسپیکولوم و با داشتن تاییدیه سازمان مواد غذایی و داروی آریکا در آزمایشگاه سعید و آزمایشگاه نمونه قابل انجام است.

 

تشخیص و تعیین ژنوتیپ ویروسHPV

تشخیص و تعیین ژنوتیپ ویروسHPV

غربالگری جهت تشخيص بموقع سرطان رحم از اهمیت فراوانی برخوردار است بطوریکه در اکثر زنان مبتلا به این سرطان در پنج سال گذشته آزمایشی غربالگری انجام نشده است. غربالگری با آزمایش پاپ اسمیر حساسیتی حدود ٪۵۰-۷۰ و ویژگی ۹۷٪ دارد. حساسیت پانین این آزمایش به تنهایی عامل نتایج منفی کاذب زیادی بوده است که منجر به سرطانهای پیشرفته فراوانی علیرغم غربالگریهای متوالی شده است.

%99/7 از مبتلایان به سرطان سرویکس حامل ویروس HPV می باشند. ۱۴ ژنوتیپ این ویروس  (45، 39، 35، 33، 31، 18، 16، 68، 66، 59، 58، 56، 59، 58، 56، 52، 51) بیش از ۹۹٪ این سرطان میباشند. در این میان ژنوتیپ ۱۶ و ۱۸ به ترتیب شایع ترین عامل کار سینوم سلولهای سنگفرشی و آدنو کارسینوم است.

 

انجام هردو آزمایشی پاپ اسمیر و PCR HPV-DNA در مجموع حساسیتی حدود 98% دارد.

بررسی حضور HPV در نمونه بیمار با آزمایش HPV-DNA PCR انجام می شود. روش PCR جهت شناسایی HPV دارای حساسیت آنالیتیک بالاتری نسبت به سایر روش ها می باشد به این معنی که می توان با این روش حضور تعداد کم ویروس را هم تشخیص داد. در صورتیکه در گام نخست، آزمایش HPV-DNA PCR مثبت باشد، آزمایش PCR-Reverse-Hybridization جهت تعیین ژنوتیپ ویروس به صورت خاص بکار می رود که تعلق ویروس به گروه کم خطر یا پر خطر را معین می کند.

کاربردهای کلینیکی آزمایشهای HPV-Genotyping و HPV-DNA PCR

:HPV-DNA PCR

الف: به همراه آزمایش پاپ اسمیر در غربالگری زنان ۳۰ سال و بالاتر به منظور وجود یا عدم وجود تیهای پرخطر ویروس

ب؛ غربالگری زنان با نتیجه ASCUS در آزمایش پاپ اسمیر جهت بررسی ضرورت انجام کولپو سکپی

:HPV-Genotyping

جهت بررسی زنان ۳۰ سال و بالاتر که نتایج آزمایش پاپ اسمیر نرمال و آزمایش HPV-DNA PCR مثبت دارند، انجام میشود. آن دسته از زنانی که آزمایش HPV-Genotyping آنها نشان دهنده ی حضور مستمر ( توالی دو آزمایش HPV-Genotyping طی 6 الی 12 ماه) ژنوتیپ های پرخطر باشد، به کولپوسکپی معرفی میگردند.

 

در صورت انجام هر دو آزمایش، غربالگری به صورت 5-3 سال یکبار توصیه می شود.

 

نکات مهمی که در هنگام نمونه گیری توسط DNApap باید رعایت گردد:

• از براشهای سرویکس نباید جهت نمونه گیری زنان باردار استفاده کرد.
• اگر بیمار همزمان نمونه گیری پاپ اسمیر و کولپوسکوبی دارد باید نمونه گیری با DNApap بعد از پاپ اسمیر و قبل از استفاده از مواد ضد عفونی جهت کولپوسکوپی انجام شود.
• در ابتدا توسط یک سواپ داکرون یا پنبه ای موکوس نواحی اکتوسرویکس را خارج کرده و دور انداخته شود سپس حدود 1 تا 1/5 سانتیمتر از براش را در منطقه OS سرویکس وارد کرده تا زمانی که بزرگترین دندانه های براش با اکتوسرویکس تماس پیدا کند و براش را سه مرتبه در جهت خلاف عقربه های ساعت چرخاند.
• هرگز براش را به طور کامل در کانال سرویکس وارد نکنید.
• براش را از کانال سرویکس خارج کرده و بدون تماس آن با اسپکولوم یا سطوح بیرونی تیوپ در انتهای تیوپ قرار داده و درب لوله را با دقت کامل ببندید.
• نمونه های سرویکس که توسط DNApap گرفته شده اند را می توان تا دو هفته در دمای اتاق و بدون یخ زدگینگهداری کرد.

 

 

:Referenses

 Ascop Guideline 2006

Ascop Guideline 2009

3: American college of Obstetricians and Gynecologists Cervical Cytology Screening. AC No.109, Obstetrics and Gynecology 2009 114:409-20 g-ACOG practice Bulletin

screening for Cervical cancer: recommendation and rationale.http://www.ahrq.gov

QIAGEN Company,GERMANY

لزوم سنجش تیروکسین آزاد (FT4) در دوران بارداری با استفاده از دیالیز تعادلی

لزوم سنجش تیروکسین آزاد (FT4) در دوران بارداری با استفاده از دیالیز تعادلی

طبق آخرین راهنمای منتشر شده از سوی (American Thyroid Association) ATA تعیین میزان تیروکسین آزاد (FT4) در دوران بارداری بر اساس روش های معمول اغلب از صحت بالایی برخوردار نیست. علت، تغییر سطح پروتئین های متصل شونده به تیروکسین و برهم خوردن تعادل ذاتی بین FT4 و پروتئین های اتصالی است.

 

 لذا این سئوال مطرح می شود که بهترین روش برای سنجش تیروکسین آزاد در دوران بارداری کدام است؟

براساس فرضیه ی هورمون های آزاد، از مجموع هورمون های متصل به پروتئین و هورمون های آزاد که در خون وجود دارد، تنها هورمون های آزاد هستند که به لحاظ بیولوژیکی فعال می باشند و می توانند بر عملکرد سلول تاثیر داشته باشند. در واقع اثراَت فیزیولوژیک هورمون، وابسته به غلظت آزاد آن است و نه غلظت تام هورمون.

 

بنابراین برای دستیابی به انعکاس صحیح از عملکرد تیروئید، سنجش هورمون های آزاد توصیه می گردد. اما غلظت تیروکسین آزاد در خون حدود۳ ۰/ ۰۲-۰/۰ درصد از تیروکسین تام را تشکیل می دهد بعبارتی غلظت سرمی تیروکسین تام (TT4) در محدوده ی نانو مولار بوده در حالیکه غلظت 4 FT در محدوده ی پیکو مولار می باشد.

 

بنابراین اندازه گیری میزان 4 FT در حضور غلظت بالای T4 متصل به پروتئین، آسان نخواهد بود. این سنجش، زمانی سخت تر می شود که به دلایل فیزیولوژیکی و پاتولوژیکی، میزان پروتئین های متصل شونده به تیروکسین به طور کاملا غیرعادی، تغییر می کند.

 

بارداری یکی از شرایطی است که سطح پروتئین های متصل شونده در آن غیرعادی می شود. سرم یک خانم باردار نسبت به فرد عادی دارای غلظت بالاتری از گلوبولین متصل شونده به تیروکسین (TBG) و اسیدهای چرب آزاد و غلظت پایین تری از آلبومین (Alb) می باشد. آنچه که اهمیت دارد این است که غلظت های بالای TBG در نمونه های سرمی، باعث گزارش مقادیر بالاتر به 4FT می شود در حالیکه غلظت های پایین AIb، منجر به گزارش مقادیر پایین تر به FT4 می گردد.

بهترین روش برای سنجش FT4 در دوران بارداری کدام است؟

در دیالیز تعادلی میزان هورمون آزاد از غلظت و عملکرد پروتئین های اتصالی مستقل می گردد، لذا طبق آخرین راهنمای منتشر شده از سوی ATA ، روش بهینه برای تعیین میزان FT4 سرم در دوران بارداری، استفاده از دياليز تعادلی است. به عبارتی برای دستیابی به انعکاس صحيح از عملکرد تیروئید در زنان باردار، سنجش FT4 به روش دیالیز تعادلی توصیه می گردد.

 

برای دستیابی به انعکاسی صحیح از عملکرد تیروئید در زنان باردار، سنجش تیروکسین آزاد (FT4) به روش  دیالیز تعادلی(Equilibrium Dialysis) توصیه می گردد.

 

:Refrence

 Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21 (10): 1081-1125.

 Spencer C, Thyroid function tests assay of thyroid hormones and related substances. Accessed at http://www.thyroidmanager.org/chapter/assay-of-thyroid-hormones-and-related-substances/

Faix JD. Principles and plitfalls of free hormone measurements, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; 27:631-645,

 Thienpoint LIM. Determination of free thyroid hormones, et Practice & Research Clinical Endocrinology 8. Metabolism 2013; 27: 689-700

روش مولکولی PCR در تشخیص عوامل عفونی و بیماری ها

روش مولکولی  PCR در تشخیص عوامل عفونی و بیماری ها

جایگاه  PCR در تشخیص آزمایشگاهی

 

روشهایی که جهت شناسایی عوامل عفونی بیماری ها به کار می روند، شامل کشت میکروبی، روشهای سرولوژیک و روش های مولکولی می باشند، کشت میکروبی نیاز به زمان طولانی برای رسیدن به پاسخ دارد و این در حالی است که میکروارگانیسم های بیماری زای مهمی نیز وجود دارند که به سختی قابل کشت بوده یا اصلاً قابل کشت نیستند.

روشهای سرولوژیک نیز دارای معایبی از جمله واکنش متقاطع (Cross Reaction) با عوامل مختلف، عدم حساسیت در تشخیص برخی عفونتهای مادرزادی مانند CMV، عدم کارایی مناسب در افراد دارای نقص ایمنی و نبود تستهای سرولوژیک در مورد برخی از ارگانیسم های بیماریزا می باشند.

 

 از آنجائیکه شناسایی دقیق و سریع عوامل عفونی از مطالبات مهم جامعه پزشکی می باشد، روشهای مولکولی در موارد زیادی جایگزین روشهای فوق گشته اند. در میان روشهای مولکولی، روش(PCR (Polymerase Chain   Reaction و مشتقات آن از جمله Real-Time PCR گستردگی روزافزونی در شناسایی عوامل عفونت زا یافته اند، این روش که بر مبنای شناسایی و تکثیر ژنوم میکروارگانیسم ها عمل می کند، دارای حساسیت بسیار بالایی در تشخیص می باشد بطوریکه قادر است تعداد بسیار اندک پاتوژنها را که با روشهای دیگر قابل شناسایی نیستند، تشخیص دهد.

 

این توانایی به طور مثال در مراحل اولیه عفونت که پاتوژن با روشهای دیگر قابل تشخیص نمی باشد، بسیار ارزشمند است. همچنین این روش دارای ویژگی (Specificity) و نیز سرعت پاسخدهی بسیار بالایی می باشد. سرعت پاسخ دهی بالا یکی از ضروریات تشخیص برخی بیماری های حاد عفونی است که به عنوان مثال می توان به بیماریهای عفونی مغزی-نخاعی یا سپتیسمی اشاره کرد که تشخیص سریع عامل عفونت کمک موثری در درمان بیماران می نماید.

 

مزایای روش PCR

توانایی تشخیص عوامل عفونی در مراحل ابتدایی که با روش های دیگر قابل شناسایی نیستند .

دارای بیشترین ویژگی، دقت و سرعت پاسخدهی نسبت به سایر روشهای معمول .

توانایی در تعیین تعداد عوامل بیماری زا از جمله CMV و HBV,HCV .

تعیین ژنوتیپ های ویروس ها بخصوص CMV و HBV,HCV .

تعیین مقومت دارویی عوامل عفونی.

 

یکی دیگر از مزایای مهم این تکنیک، توانایی آن در تعیین کمیت (Quantity) پاتوژنها می باشد که خصوصاً در مورد برخی عوامل ویروسی مانند ویروسهای عامل هپاتیت C و B ، HIV و CMV  اهمیت فراوانی دارد. همچنین حساسیت، ویژگی و سرعت این روش در تعیین جنسی، گونه و تحت گونه میکروارگانیسم ها (typing) در موارد زیادی مانند تعیین ژنوتیپ ویروس های HSV و HCV می تواند روند درمان بیماری را کاملا تغییر دهد.

 

 

با گسترش کاربرد این روش ها، امروزه شناسایی دقیق مقاومت دارویی برخی از پاتوژنها با استفاده از این تکنیکها میسر گشته است. در این راستا شناسایی مقاومت ویروس هپاتیت B به داروی لامیوودین را می توان به عنوان نمونه ذکر نمود که در تصمیم گیری پزشکان جهت ادامه درمان حائز اهمیت فراوانی است با توجه به ویژگیهای مذکور، آزمایشگاه تشخیص طبی سعید با راه اندازی بخش تشخیص مولکولی، اقدام به ارائه خدمات در این زمینه به جامعه پزشکی نموده است.

 

بخش مذکور با استفاده از کادر علمی مجرب و فناوری های روز و نیز رعایت استانداردهای جهانی در کنترل کیفی آزمایشات؛ شناسایی، کمیت سنجی، تعیین ژنوتیپ و مقاومت دارویی طیف وسیعی از ارگانیسم های بیماری زا به روش مولکولی را در دستور کار خود قرار داده است و آماده تعامل با جامعه پزشکی در راستای بر طرف نمودن نیازهای تشخیصی و برقراری ارتباط علمی می باشد.

 

تشخیص مولکولی هپاتیت B

ویروس هپاتیت B یک ویروس DNA داراست و مارکرهای آزمایشگاهی که در تشخیص هپاتیت B حائز اهمیت هستند، شامل: anti-HВs ,НBeAg ,НBsAg ,НBV DNAو anti-HВc می باشند که در سرم بیماران قابل شناسائی هستند. به طور معمول تشخيص هپاتيت B با تعيين وجود HBsAg صورت می گیرد و حضور این آنتی ژن در سرم نشانه عفونت می باشد که ممکن است حاد یا مزمن باشد. در این حالت اگر IgM anti-HBC مثبت باشد، نشان دهنده حاد بودن بیماری است.

 

مارکرهای سرولوژیکی IgM anti-HBC،HBeAg  , HBsAg  و نیز HBV DNA به طور متوسط ۸-۴ هفته پس از رویارویی با ویروس افزایش یافته و به سطح قابل شناسایی می رسند، منفی بودن HBsAg تشخیص هپاتیت  B را رد نمی کند زیرا ۴۶-۱۲ درصد بیماران مبتلا به نوع حاد بیماری ممکن است در زمان آزمایش، HBsAg منفی باشند که این حالت بیشتر به دلیل انجام شدن آزمایش در مرحله بین منفی شدن HBsAg و مثبت شدن anti-HВs رخ می دهد و در اینجا تشخیص IgM anti-HBC بسیار مفید خواهد بود که در عیار بالا یک مارکر عفونت حاد و یا فعال شدن مجدد عفونت مزمن است.

 

تیتر پائین IgM anti-HBC همراه با HBsAg دلالت بر عفونت قبلی و ایمنی دارد. در نوع فعال هپاتیت B مزمن، حضور مداوم HBeAg و НBV DNA قابل مشاهده است که نشان دهنده تکثیر ویروس و عفونت زایی بالای سرم فرد آلوده است. شناسایی و اندازه گیری کمی DNAویروس ( Viral Load ) جهت شناسایی عفونت حاد باHBV ضروری نیست و تستهای سرولوژیک کافی به نظر می رسند ولی در عفونت مزمن جهت تصمیم گیری در مورد درمان و بررسی وضعیت پاسخ بیمار به آن بسیار اهمیت دارد.

 

تشخیص حضور DNA ویروس در صورت مثبت بودن HBe Ag  ضروری به نظر نمی رسد ولی به دلیل وقوع موتاسیون هایی در ژنوم ویروس هپاتیت B که منجر به منفی شدن   HBeAg می گردند، تعیین НBV DNA در صورت مثبت بودن HBsAg و منفی بودن HBeAg جهت تعیین تکثیر ویروس ضروری به نظر میرسد، همچنین در موارد هپاتیت B پنهان (Occult hepatitis B) ، تشخیص       НBV DNA فاکتوری مهم جهت شناسایی عفونت می باشد.

 

 اندازه گیری کمی DNA ویروس می تواند در تصمیم گیری برای درمان موثر باشد به طوری که معمولاً میزان НBV DNA بالاتر از 10⁵ -  10⁴ کپی در میلی لیتر خون به عنوان کاندید درمان در نظر گرفته می شود و نیز چندین یافته نشان داده که در صورتیکه میزان DNA ویروس کم باشد، اینترفرون آلفا پاسخ ضدویروسی پایدارتری ایجاد میکند، در حالی که اگر میزان DNA ویروس زیاد باشد، آنالوگهای نوکلئوزیدی انتخاب بهتری برای درمان هستند، همچنین در مبتلایانی که لامیوودین برای درمان آنها در نظر گرفته می شود، اطمینان از عدم وجود موتاسیون مقاوم به درمان (موتاسیون YMDD) اهمیت دارد که تشخیص این موتاسیون با روشهای مولکولی امکان پذیر است.

 

به طور کلی در افرادی که به درمان پاسخ می دهند، میزان DNA ویروس به طور قابل ملاحظه ای کاهش می یابد و پاسخ پایدار به درمان به صورت عدم شناسایی НBV DNA به مدت شش ماه پس از درمان توصیف می گردد. همچنین ظهور anti-HBe در بیمارانی که HBeAg مثبت بوده اند، می تواند به عنوان نشانه کاهش تکثیر ویروس و بهبودی بیماری تلقی گردد.

 

تشخیص مولکولی هپاتیت C

ویروس هپاتیت ( C) HCV یک ویروس RNA دار است و به دلیل جهش هایی که در طول تکثیر از خود نشان می دهد، هتروژنیسیته زیادی دارد به طوری که این ویروس به شش ژنوتیپ و هر ژنوتیپ به چندین تحت گونه تقسیم بندی میگردد. با توجه به عوارض شدید بیماری، شناسایی و پیگیری بیماران مبتلا حائز اهمیت فراوان است و امروزه تستهای آزمایشگاهی مختلفی در این راستا انجام میگیرد که به طور کلی تحت تسو عنوان قابل ارزیابی هستند :

الف) تستهای سرولوژیک که anti-HCV را در سرم یا پلاسما شناسایی میکنند.

ب) تستهای مولکولی که به دو صورت کیفی و کمی انجام شده و شناسایی ژنوم HCV، اندازه گیری میزان ویروس ( Viral Load ) و تعیین ژنوتیپ ویروس را به عهده دارند.

 

تست اولیه جهت شناسایی عفونت، انجام ELISA جهت نشان دادن anti-HCV می باشد که مزایایی از جمله ارزانی و قابلیت انجام سریع در مقیاس وسیع را دارد، تست مثبت ELISA در جوامع با ریسک پائین مانند اهدا کنندگان خون باید با یک تست آنالیتیک تشخیص آنتی بادی مانند RIBA تایید گردد و در صورتیکه جواب، مثبت یا مشکوک باشد، آزمایشی HCV RNA صورت خواهد گرفت. بر خلاف آن اگر آزمایش ELISA در جوامع با ریسک بالا یا در وضعیتهای مشکوک به عفونت مثبت شود. مستقیماً آزمایش HCV RNAجهت تایید انجام می پذیرد.

 

در این حالت اگر پاسخ آزمایش ELISA مثبت بوده و  HCV RNAمنفی باشد، باید آزمایش RIBA انجام گیرد که منفی شدن آن نشانه پاسخ مثبت کاذب ELISA می باشد و مثبت شدن آن علامت عفونت بهبود یافته است.

 

آزمایش RIBA اختصاصی تر ولی مشکلتر، وقت گیرتر و تا حدی گرانتر از ELSA است و حساسیت آن در مقایسه با ELISA کمتر می باشد، علیرغم این که تعیین آنتی بادی عملی ترین روش شناسایی عفونت است ولی عدم تمیز عفونت بهبود یافته از عفونت فعال ( به دلیل حضور آنتی بادی تا چند سال پس از بهبودی) از عیوب این روش می باشد.

 

HCV RNA در مدت کوتاهی (۳-۱ هفته) پس از رویارویی با ویروس قابل ردیابی است. در حالی که تعیین آنتی بادی به طور متوسط پس از ۸-۶ هفته قابل انجام می باشد. همچنین در نوزادان تازه متولد شده از مادران مبتلا و افراد تحت دیالیز مزمن و گیرندگان پیوند و سایر افرادی که دچار نقص ایمنی هستند و آنتی بادی در آن ها قابل شناسایی نیست، روش تعیین HCV RNA جهت تشخیص عفونت مناسب است.

 

به دلایل فوق تشخیص RNA این ویروسی به عنوان Gold Standard جهت نشان دادن عفونت فعال ویروسی پذیرفته شده است. آزمایش تعیین کمی HCV RNA و تعیین ژنوتیپ در صورتی باید انجام شود که پیگیری بالینی و درمان بیماری مد نظر باشد.

 

دو فاکتور اخیر در تعیین طول دوره درمان موثر می باشند میزان پایین RNA ویروس (کمتر از 2×10⁶ کپی یا 8×10⁵ IU در میلی لیتر خون) پیش آگهی بهتری برای درمان دارد و درمان شش ماهه برای این بیماران می تواند کافی باشد و در غیر این صورت، درمان باید یک سال ادامه یابد.

 

ژنوتیپ های 1 و 4 این ویروس در مقایسه با ژنوتیپ های ۲ و ۳، به اینترفرون مقاوم تر هستند به طوری که درمان یک ساله بیماران مبتلا به ژنوتیپ های ۱ و ۴ در ۵۰-۳۰ درصد موارد منجر به بهبودی می شود در حالی که این درصد در مورد ژنوتیپهای ۲ و ۳ پس از درمان شش ماهه، ۸۰-۶۰ درصد می باشد و بنابراین تعیین ژنوتیپ که فقط یک بار نیاز به انجام آن است. برای تصمیم گیری در مورد طول دوره درمان اهمیت دارد.

 

پاسخ به درمان به صورت کاهش ۱۰۰ برابری میزان HCV RNA پس از ۱۲ هفته تعریف می شود و پاسخ پایدار ویروسی به درمان به صورت عدم شناسایی HCV RNA به مدت حداقل شش ماه پس از کامل شدن دوره درمان توصیف می گردد.

 

یک نکته مهم در مورد بیماران مبتلا به هپاتیت C این است که به دلیل مشابه بودن نوع ابتلا و شیوع بالا، عفونت همزمان با ویروس هپاتیت B در این بیماران معمول است ولی HCV قادر است مانع بروز مارکرهای سرولوژیکی ویروس هپاتیت B شود و بنابراین آزمایش تشخیص HBV RNA در مبتلایان به هپاتیت C مزمن ضروری به نظر می رسد زیرا عفونت همزمان به این دو ویروس پیش آگهی وخیم تری دارد و ممکن است باعث مقاومت بیشتر در برابر اینترفرون گردد.

 

 آزمایش  ) YMDDتست شناسایی مقاومت به لامیوودین  (

یکی از داروهای مطرح در درمان هپاتیت B مزمن، لامیوودین (Lamivudine )می باشد که بر روی قسمتی از DNA Polymerase ویروس که تحت نام موتیف YMDD (مخفف اسیدهای آمینه تیروزین، متیونین، آسپارتات) شناخته می شود، اثر می گذارد.

 

مصرف این دارو معمولاً چند سال و به صورت روزانه ادامه می یابد. مشکلی که در این راستا ممکن است ایجاد شود، مربوط به مقاومت این ویروس نسبت به دارو میباشد، بدین صورت که اسید آمینه متیونین در موتیف YMDD به والین ( YVDD ) یا ایزولوسین (YIDD) تغییر می یابد و ویروس نسبت به دارو مقاوم می گردد،

 

این مقاومت از ۹ - ۱۰  ماه پس از شروع درمان ممکن است ایجاد شود و نهایتاً در سالهای دوم تا چهارم پس از شروع درمان در ۳۸ تا ۶۷ درصد بیماران تحت درمان مشاهده می گردد، مقاومت نسبت به دارو موجب عود این بیماری خواهد شد و نیاز به اتخاذ تدابیر دیگری از جمله تغییر دارو به وجود خواهد آمد بنابراین نیاز ضروری به شناسایی مقاومت نسبت به دارو وجود دارد،

 

در شناسایی جهش مقاوم به دارو، روشهای متعددی از جمله Sequencing، PCR-RFLP، SSP-PCR و Real Time – PCR مورد استفاده قرار می گیرند که اساس تمام آنها بر آنالیز DNA ویروس استوار می باشد و بسته به امکانات آزمایشگاهی و حساسیت روش، یکی از آنها مورد استفاده قرار می گیرد.

 

HLA-Typing for Celiac Disease

در تشخیص بیماری سلیاک سه روش سرولوژیک،  HLA-Typingو بیوپسی از روده کوچک قابل استفاده هستند . در حالیکه اندوسکوپی و هیستولوژی دئودنوم روش اصلی تشخیص بیماری سلیاک میباشد ولی دو روش دیگر در تشخیص اولیه و نیز در صورت مبهم بودن تست پاتولوژی مورد استفاده قرار می گیرند. پژوهشها نشان داده اند که مستعد بودن به بیماری سلیاک با آلل های خاصی از HLA کلاس II خصوصاً HLA-DQ مرتبط می باشد.

 

 

حدود ۹۵ درصد بیماران مبتلا به سلیاک، هترودیمر 2 HLA-DQ را دارند که توسط آلل های DQ A1*02 و DQ    A1*05 کد می شود و حدود ۸۵ درصد دیگر، هترودیمر HLA-DQ 8 را دارند که توسط آلل های DQ A1*032 و DQ B1*0302 کد می گردد.

 

 

همچنین در موارد نادر، بیماران فقط یکی از آلل های DQ 2 یعنی DQ A1*05 و DQ B1*02را دارا می باشند. آلل های  HLA-DQها در ۶۵-۴۸ درصد بستگان درجه اول بیمار مبتلا به سلیاک و در ۷۳ درصد بیماران مبتلا به دیابت وابسته به انسولین حضور دارند که نشان دهنده ریسک بالای بیماری سلیاک در این گروه افراد می باشد . سایر افراد با ریسک بالا شامل بیماران مبتلا به تیروئیدیت اتو ایمیون، سندروم های داون، ترنر و ویلیامز، نقص انتخابی IgA (Selective IgA Deficiency  ) یا افراد با علائم آنمی فقر آهن توجیه نشده    (unexplained)و       osteoporesis Premature-onest می باشد.

 

 

از آنجائیکه ۴۰-۲۵ درصد جمعیت عادی، حامل 2 DQ یا DQ 8 می باشند، حضور هریک از این هترودیمرها نشانه تشخیص بیماری سلیاک نمی باشد. بنابراین استفاده اولیه تعیین آلل های HLA-DQ، حذف احتمال وجود بیماری سلیاک و استعداد ژنتیکی نسبت به این بیماری می باشد .(Rule-out Test)

 

 

این آزمایش خصوصا زمانی انجام می شود که نتیجه پاتولوژی روده کوچک مشکوک است یا روشهای سرولوژیک، بیماری را نشان می دهند ولی آتروفی ویلیهای روده دیده نمی شود یا رژیم غذایی فاقد گلوتن بدون حضور علائم پاتولوژی تجویز می شود و یا اینکه برای بستگان درجه اول فرد، سلیاک تشخیصی داده می شود.

 

 

با روش HLA Typing و تعیین استعداد ژنتیکی نسبت به این بیماری ، از بیوپسی غیر ضروری روده کوچک. آزمایشات مداوم سرولوژیک و شروع رژیم غذایی بدون گلوتن خصوصاً در افراد با ریسک بالا جلوگیری می شود. بنابراین این آزمایش برای افراد با ریسک بالای بیماری سلیاک و نیز افرادی که تشخیص بیماری سلیاک در آنها مبهم است، توصیه می گردد.

 

 

این در حالی است که تستهای سرولوژیک برای تشخیص اولیه بیماری در افراد با ریسک پائین ابتلا به این بیماری مورد استفاده قرار میگیرد عدم وجود آللهای HLA مرتبط با این بیماری، احتمال وجود بیماری را تقریباً منتفی می کند به طوری که ارزش پیشگویی منفی  (Negative Predictive Value) این تست ۱۰۰-  ۹۵ درصد می باشد. حضور آللهای HLA مرتبط ،به همراه نتیجه مشکوک هیستوپاتولوژی و یا تست مثبت سرولوژیک، نشان دهنده بیماری سلیاک است .

 

 

 

PCR فهرست آزمایشهای مولکولی

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Quantitative Tests
HBV	HIV
HCV	CMV
BKV	JCV

 

Genotyping Tests

HCV

HBV YMDD

HPV

 

عفونت های باکتریایی Qualitative
نوع نمونه	آزمایش
تمام مایعات بدن، پلاسما	Mycobacterium tuberculosis
ترشحات مجرا، واژن	Neisseria gonorrhaeae
CSF پلاسما و سرم،	Streptococcus pneumoniae
ترشحات مجرا، واژن	Chlamydia trachomatis
CSF پلاسما و سرم،	Heamophilus influenzae
CSF پلاسما و سرم،	Neisseria meningitidis

 

بررسی فاکتورهای انعقادی موتاسیون یافته

Factor II, factor v Leiden, MTHFR & Plasminogen Activation inhibitor (PAI)

 

سایر
نوع نمونه	آزمایش
خون کامل، سرم	Taxoplasma
خون کامل	HLA Typing Class 1,2
خون کامل	Celiac Disease (CD)

 

توجه:

۱- کلیه آزمایش های مولکولی در مدت ۷۲ ساعت پاسخ دهی می شوند.

۲- باتوجه به انجام اکثر آزمایش های مولکولی با سیستم Real Time PCR پاسخگویی به آزمایش های اورژانس درصورت درخواست پزشک در مدت ۱ روز امکان پذیر می باشد.

 

تست فیبرونکتین جنینی (Fetal Fibronectin Testing)

تست فیبرونکتین جنینی FFN  (Fetal Fibronectin Testing)

این تست در هفته 22 تا 35 بارداری، خطر زایمان زودرس را پیش بینی می نماید. هدف از این تست، جلوگیری از مشکلات بالقوه در نوزادان نارس می باشد.

برای انجام تست FFN ، از مایع واژینال یا سرویکس نمونه گیری می شود. FFN یک گلیکوپروتئین در مرز بین کیسه آمنیوتیک و دیواره رحم است. میزان بالای این پروتئین می تواند به دلایلی غیر از زایمان زودرس باشد. بنابراین یک FFN مثبت خیلی پیش بینی کننده خوبی برای زایمان زودرس نیست. اما باید به این مسئله توجه نمود که نتیجه منفی این تست، پیش بینی کننده بسیار خوبی می باشد که زایمان در طی 7 تا 14 روز آینده رخ نمی دهد. از آنجا که وجود خطر زایمان زودرس همراه است با مراقبت های ویژه زنانی که احتمال زایمان زودرس در آن ها وجود دارد، بنابراین تست FFN ، بستری شدن و درمان داروئی غیر ضروری را کاهش می دهد.

 

(Cell free fetal DNA) CffDNAاین تست همچنین به عنوان های زیر نیز شناخته می شود:

NIPT : Noninvasive prenatal testing 

NIPD :    Noninvasive prenatal diagnosis

تست CffDNA یک تست خون غیر تهاجمی از مادر است که خطر بارداری با جنینی دارای مشکلات کروموزومی را در مراحل اولیه بارداری تعیین می نماید. تست تنها نیاز به یک خون گیری معمول از زن باردار داشته و می تواند در هفته 10 بارداری انجام شود. نمونه خون برای مواد ژنتیکی رها شده از سلول جنینی در جریان خون مورد بررسی قرار می گیرد.

تست غربالگری اولیه، خطر 3 نقص در جنین در حال رشد که ناشی از کروموزوم اضافی (تریزومی) شامل سندرم دان (تریزومی 21)، سندرم ادوارد (تریزومی 18) و سندرم پاتائو (تریزومی 13) است را مورد بررسی قرار می دهد. همچنین برای شناسایی موارد نادر کروموزوم اضافی یا حذف قطعه کروموزومی (ریز حذف ها) به کار می رود. این تست توانایی شناسایی 98 درصد سندرم دان با مثبت کاذب 5/0 درصد را نشان می دهد.

غربالگری سه ماهه اول تنها خطر سندرم دان و ادوارد را بررسی می نماید، در حالی که CffDNA علاوه بر غربالگری برای 3 تریزومی ذکر شده در فوق و قدرت بررسی های بیشتری را دارد.

پیشنهادات:

براساس پیشنهاد ACOG، به زنان باردار در مورد فواید غربالگری قبل از تولد بوسیله پرشک و مشاور ژنتیک خود آگاهی داده شود. غربالگری معمولی مانند غربالگری سرم مادر در سه ماهه دوم، بهترین انتخاب برای زنانی است که خطر، داشتن جنین با مشکلات کروموزومی در آن ها کم است. اگرچه تمام زنان باردار بدون توجه به احتمال نقص کروموزومی، می توانند این تست را انتخاب نمایند. ACOG همچنین انجام این تست را در زنان با سن بالاتر از 35 یا بیشتر، زنان با تاریخچه یک حاملگی با جنین تریزومی و زنانی که یافته های سونوگرافی خطر بالایی را نشان می دهد پیشنهاد می کند.

این تست تنها تریزومی های خیلی شایع را مورد بررسی قرار داده و زنان باید با توجه به محدودیت های این تست دست به انتخاب بزنند. در این تست احتمال مثبت و منفی کاذب وجود دارد. یک نتیجه منفی دلیل بر سلامت کامل جنین نبوده و زنان با نتیجه مثبت، باید به مشاور ژنتیک مراجعه و تست های تائیدی کریوسنتز یا آمینوسنتز را انجام دهند.

غربالگری سرم مادر در سه ماهه دوم

در بین هفته 12 تا 20 بارداری، تست غربالگری سرم مادر برای سندرم دان و نقص های لوله عصبی باز مانند spina bifida انجام می شود. در پنل غربالگری مذکور، آلفا فیتو پروتئین، hCG، استریول غیرکنژوگه و گاهی اوقات اینهیبین A مورد اندازه گیری قرار می گیرد. بسته به تعداد مارکر مورد اندازه گیری قرار گرفته، پنل سه مارکری و یا چهار مارکری (;quad marker کواد مارکر) نامیده می شود.

پنل غربالگری سرم مادر، یک فرصتی برای بررسی خطر نقص های کروموزومی بدون روش های تهاجمی مانند آمینوسنتز را فراهم می آورد. تنها بیمارانی که نتایج تست غربالگری آن ها یک مشکل بالقوه را نشان می دهد، مورد آمنیوسنتز قرار می گیرند. در طی سه ماهه دوم، این توقع وجود دارد که سطح آلفا فیتو پروتئین و استریول غیر کنژوگه افزایش یابد و مقدار hCG کاهش و اینهبین A تقریبا ثابت بماند.

آلفا فیتو پروتئین توسط جنین ساخته و وارد خون مادر می شود. جنین با نقص لوله عصبی یک شکافی در طول نخاع یا سر دارند که سبب افزایش میزان این پروتئین در جریان خون مادر می شود. آلفا فیتو پروتئین، همچنین به علت جنین چند قلوه، اشتباه در محاسبه سن بارداری و نقص در دیواره شکمی و یا به دلیل ناشناخته افزایش می یابد.

درخواست اولتراسوند سن جنین و تعداد جنین را مشخص می نماید. در مادر باردار با جنین دارای مشکلات کروموزومی، غربالگری سه و چهار مارکری تمایل به نشان دادن کاهش سطح آلفا فیتو پروتئین و استریول و افزایش سطح hCG و اینهبین A دارد. نتایج تست براساس سن مادر و وزن بررسی می شود. در گزارشاتی که افزایش آلفا فیتو پروتئین را نشان می دهند، تنها یک درصد از جنین ها واقعا دارای نقص می باشند. اگر نتایج تست ها غیر نرمال باشد، مشاوره ژنتیک و آمینوسنتز برای بررسی بیشتر باید لحاظ گردد.